羊水栓塞

羊水栓塞是一個沒有徵兆、無法預防而且死亡率甚高的產科急症。統計報告發生率大約每8,000到80,000次活產中有一次可能併發羊水栓塞，因目前發生的機會並不多無法有更精確的統計數據，而分娩併發羊水栓塞，其中大約有6~8成的患者因此死亡。對產婦的家庭與醫療團隊而言，都是潛藏暗處無法躲避的惡魔。

文／中山醫學大學附設醫院婦產部主治醫師林靜儀　執行／林佩蓉

【羊水和羊水栓塞】
胎兒在母親子宮裡被羊膜所包圍，羊膜腔中充滿的液體，就是羊水。羊水一般看起來是澄清淡黃色的，胎兒會將它吞嚥進去，也會把尿液排入其中；羊水中更是包含著從胎兒身上剝落下來的皮膚細胞、胎脂毛屑，足月後胎兒也可能把胎便排在羊水之中。
大部分的情況之下，這些羊水中的細小物質會跟隨著分娩，自然且完全的由產道排出，其中有一些部分的胎兒細胞卻可能經由胎盤和母親子宮之間的血液交通，進入到母親的血液循環系統之中。
羊水栓塞的命名來源即是認為這些進入母親循環系統中的羊水或其中的胎兒細微組織，在血管中造成類似「栓塞」的作用，而引發休克等症狀。
羊水栓塞VS.妊娠過敏症候群
新的研究方向都顯示，羊水栓塞其實類似一種嚴重急性的過敏，似乎發生羊水栓塞的產婦，是對羊水中的某些成分出現急性過敏的現象，導致全身的免疫反應，而使身體重要器官被自己的免疫細胞急遽破壞，導致心肺衰竭的嚴重症狀。也因此有些學者已經提出「妊娠過敏症候群」取代「羊水栓塞」這個診斷名詞。
發生羊水栓塞的真正原因至今仍不清楚。在近幾年來的研究中發現，沒有發生「羊水栓塞」的產婦，血液裡也可能發現有羊水細胞和胎兒的細胞組織；也有科學家把羊水和胎盤細胞打入兔子的血管中，卻並不是每隻兔子都會出現「羊水栓塞」的症狀。也就是說，羊水栓塞並不是像字面上這麼單純「血管被羊水塞住」，而是包含著複雜的機轉。

【羊水栓塞的症狀】
羊水栓塞的發生，通常就像是惡夢來襲一般的快速與難以置信。多半在剛剛產下胎兒或是胎盤後，產婦會突然的出現「吸不到氣」的感覺，然後在轉眼間血壓急速降低、心肺功能衰竭、抽搐、神智不清、休克，甚至出現產後大出血、凝血機能不良以及死亡的情況。有少部分發生在胎兒娩出之前，那則會出現胎兒窘迫的現象，連寶寶也必須緊急急救。
過去曾以母親肺血管循環系統中出現胎兒組織與否來做為羊水栓塞的診斷依據，但目前普遍認為假如排除其他產科急症的可能，就可以診斷為羊水栓塞並且儘速給予適當的治療。
【醫療團隊的處置方式】
當產科醫師發現產婦出現羊水栓塞的症狀之後，會需要馬上召喚所有可以動用的醫療團隊來進行緊急處置。此時的患者要立即給予氣管內插管和呼吸器協助呼吸，點滴輸液矯正低血壓和休克，甚至包括心臟按摩與輸血。
假如此時胎兒還沒娩出，胎兒會因為媽媽心肺功能衰竭而在子宮內缺氧，因此必須要在最短的時間之內，一邊進行對母親的急救，一邊讓小寶寶趕快生出來。所以一旦發生羊水栓塞，不但產科的醫師與護理人員必須緊急判斷與處置，甚至需要內科醫師和小兒科醫師、麻醉科醫師等醫療團隊的協助。
根據統計，在羊水栓塞剛剛發生的一小時之內，因為心肺功能的障礙就可能導致50%的死亡率。
【尚未發現治療方法】
有個案報告利用體外心肺循環機暫時取代受損無法工作的心臟和肺臟，等待這兩個重要器官慢慢恢復功能；也有個案報告對患者進行血液透析，試著把身體裡的「發炎因子」、「過敏反應素」給「洗」掉；不過這些都只是少數，真正治療羊水栓塞的方法，可能要等到我們真正弄清楚羊水栓塞的發病原因之後，才可能找的到吧！
到目前為止，沒有任何一種藥品或醫療方式可以治療羊水栓塞。雖然基於「過敏理論」，有研究建議給予一些降低過敏反應的藥物，以減少患者自己免疫系統對自己血管系統和肺泡細胞的傷害，但也尚未得到一致或足夠顯著的治療成效。
因此，當羊水栓塞發生，醫療團隊能夠給予的是「支持療法」，也就是針對各個受損或失去功能的系統給予協助。譬如血液無法凝集而造成大量的出血，就給予足夠而且適當的血液輸液治療；肺功能衰竭，就給予呼吸器幫忙呼吸；血壓過低心臟功能衰竭，就給予藥物矯正等等；使身體其他器官不要再受到傷害並維持基本的生命徵象：血壓、心跳與呼吸。

誰會發生羊水栓塞？可以預防嗎？
過去曾有報告表示羊水栓塞和催產素的使用有關，但在1993年美國婦產科醫學會的研究已經排除這個說法。高齡、難產或者多產次等也曾報告與羊水栓塞有關，然而目前沒有哪些原因是確定的羊水栓塞因子，也沒有羊水栓塞的前兆症狀。
也就是說，我們並沒有辦法告訴懷孕的婦女，誰是羊水栓塞的高危險群、誰沒有發生羊水栓塞的可能、或者發生哪些症狀表示她可能在未來發生羊水栓塞。羊水栓塞是無法預估也無法預防的。

【不容忽視但也不須恐慌】
雖然羊水栓塞是一個危險並且有高致死可能的產科急症，也無從預防或避免，但是這並不表示所有孕產婦必須恐慌。羊水栓塞的死亡率在最近幾年已經逐漸降低，這和羊水栓塞的相關致病機轉研究與疾病治療工具的進步都有關。醫護人員對於羊水栓塞的警覺，立即給予積極治療有助於降低羊水栓塞的死亡率。
孕產婦面對羊水栓塞這個疾病，應該由控制其他產科合併症的方向來考慮。規律的產檢，適當的產前照顧，可以減少發生妊娠高血壓、妊娠糖尿病或者子癲前症的可能；或者已罹患產科相關合併症的孕婦，能夠密切追蹤並且配合治療，則當發生心肺功能異常、休克等症狀時，可以讓醫療團隊儘速排除子癲症、血壓危象或是電解質失衡情形，而在第一時間釐清是否發生羊水栓塞而給予適當的治療，這是所有孕產婦不論面對羊水栓塞或是其他產科併發症時，較為積極正面的態度。

子癲前症與子癲症
「子癲前症」指的是妊娠20週以後出現高血壓，同時至少合併有蛋白尿或水腫的症狀。而「子癲症」是指妊娠20週後，一直到產後產褥期間出現高血壓同時合併痙攣抽搐。這些症狀會使胎兒發育不良或是胎盤早期剝離、造成死胎的機會增加。因此在每次產檢都會量血壓及檢查尿蛋白，以期早期發現。