羊水,是位於羊膜腔內包圍著胎兒的液體,對於胎兒有緩衝的作用,也提供一個像游泳池的空間,讓胚胎在其中能長大,運動,變換位置.在16周以前,這些液體是由胎兒的皮膚,胎盤表面,臍帶表面所分泌的液體佔大部分,但是滿16周以後,胎兒開始會吞下這些液體,加上腎臟的開始作用,胎兒的尿液排出到羊膜腔內,經由吸收和胎兒把這些液體吞到消化道,構成所謂的羊水循環,也因為這樣,羊水的量在16周後大幅度增加,小胎兒也得到足夠的空間快速長大,到了將近足月的時候,由於胎盤功能減退,供養進胎兒的血液減少,胎兒的腎臟所排出的尿液也減少,於是羊水減少,直到生產.
產前診斷抽取羊水來檢驗有沒有唐氏症等疾病,一般產前遺傳專家建議在胎兒頭寬(Bipareital parameter)大於3公分,也就是大約15-16周才能做,原因也在此;我們抽取羊水,需要至少20cc來取得足夠的羊水細胞來培養,但是在胎兒的腎臟還沒有開始有功能前,整個羊水的量只有100-150cc,抽出20cc事實上是排空了很大部份比例的羊水,會造成早產和胎兒手腳因為空間不夠而導致的角度異常(向外翻或內翻),但是當羊水的量已經多到抽取20-30cc羊水出來做檢查之後還綽綽有餘的程度時,抽羊水就是一件相當安全的檢查,它的流產率就降到比較能讓人接受的低水準(約兩百七十分之一).
從以上對於羊水成因的敘述,讀者接下來可以想像什麼時候羊水會過多?首先我們來看羊水過多的定義:在比較傳統的教科書,定義是大於2000cc,不過這個定義沒有實用價值,臨床上我們是用超音波的估計,來作為定義:以孕婦的肚臍為準,把孕婦的肚子分成四個象限,每一個象限羊水的深度中取最深的,四個象限總和如果大於25公分,就可以確定是羊水過多,最常見的羊水過多的原因,包括胎兒因為消化道阻塞無法把羊水吞進去,或者因為胎兒的中樞神經系統有異常,沒有辦法吞嚥,而使得羊水過多,我們在接到這樣的轉診或者這樣的患者時,會用超音波仔細檢查神經系統和消化系統,如果找不到異常,很多時候,孕婦可能患有?娠糖尿病,有關於為何?娠糖尿病的媽媽會有羊水過多的毛病?目前其實還沒有定論,但是推測的原因分成兩項:首先,媽媽的血糖較高,娃娃也會較高,所以娃娃比較不會去吞羊水(一個已經吃飽的娃娃當然比較懶得動嘴巴),另一個推測是就像成人糖尿病的患者剛發病常常有多尿的現象,娃娃也會一直排尿使得羊水的生成大於被吞嚥的量而造成羊水過多.
至於羊水過少,臨床上的定義是四個象限最深的值總和小於5,羊水過少的成因,最常見的是破水,也就是羊膜腔因為外力撞擊或者發炎,破了一個洞讓羊水流出來,其次一個嚴重的成因是胎兒的腎臟沒有發育,或者要排出泌尿道的路徑上從輸尿管膀胱一路下來到尿道有阻塞.胎盤的功能因為媽媽有高血壓或腎臟病而變差,也有可能造成羊水過少.
那麼,羊水過多或過少有什麼後遺症?羊水過多,會對媽媽的子宮負擔加重,原本只有28周大小的子宮,一下子變成有32周大小,則可想而知的會造成早產,即使現在新生兒科非常進步,媽媽的子宮還是胎兒最好的保溫箱和生長環境.因此常常,產科醫師必須加以處理,對於從事胎兒治療的醫師來說,放掉多餘的羊水,讓媽媽的子宮減少負擔,是一個並不困難的治療手術,也有一些藥物,可以減少胎兒的尿量.以本人個人的經驗和國外的報告,減少羊水對於羊水過多的患者,確實可以改善新生兒的預後和減少早產.
羊水過少,就會有致命的結果,從一開始的描述我們知道,羊水過少,則胎兒能夠生長的空間就受到限制,胎兒不僅體重沒有辦法增加,手腳也沒有辦法伸展和生長,甚至最重要的肺部發育也因為胸腔沒有空間擴大,而無法發育.在遺傳學的術語來說,這些因為羊水過少而造成的胎兒畸形,不是因為基因或染色體的先天原因,而是受到羊水過少導致的二次的機械性傷害,我們稱之為波特後遺症(Potter sequence).
讀者到這裡應該可以想到,既然羊水過多可以用放水來治療,羊水過少應該也可以用補充的方法來解決,確實也是如此,法國和義大利的大規模研究顯示,以溫的電解質等張溶液灌注入羊膜腔,確實改善了預後.不過,能夠有這麼多樣本,在相當的原因是這兩個國家都是天主教國家,對於中止懷孕比較沒有辦法接受;在新教國家如英美德荷或北歐國家,就不會有這麼多媽媽選擇挽救,何況,要挽救必須要面對隔一周或兩周就要扎針灌一次,每次都有感染的風險,而且在太早發生的案例(比如18周),能夠救回來的機會其實不高.筆者是少數國內常規有在提供以電解質溶液灌注來治療羊水過少的醫師,也累積相當的經驗,治療本身對我來說並不困難,確實也有一些很成功的案例,媽媽們還成立網站紀錄懷孕的整個過程.這是從事醫師這個行業很大的成就感和回饋;然而,羊水灌注不是萬靈丹,胎兒後來發育如何,其實還是看個別的情形,我只是希望提供給不願意直接放棄的媽媽一個機會,而這些接受治療或尋求意見的媽媽,也真的很讓人感動.
羊水過少如果是因為泌尿道阻塞,除了羊膜腔灌注這種治標的方法,也可以以子宮內胎兒治療的方法設法使胎兒的尿從阻塞的地方分流到羊膜腔,完成羊水循環,相關的技術發展從1980年代開始,常常是新英格蘭醫學雜誌的常客,筆者和幾位國內的同好醫師,也曾經成功挽救過幾例.
最後值得一提的是:多胞胎懷孕的一些併發症也包括羊水過多,而產科醫師聞之色變的羊水栓塞也是與母親對於羊水發生過敏性休克有關,這些將來會另文討論,我們產科醫師對於羊水是抱著又敬又畏的心態,在孕期中密切注意羊水的量,其實提供了胎兒生理情況監測的一個重要指標,當妳讀完這篇文章之後,除了關心胎兒的性別和體重之外,準媽媽是不是也可以開始關心一下:羊水的量是不是剛剛好呢?
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